契約約款をお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。

契約約款に同意の上、申込みます。

プライバシーポリシーをお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。

プライバシーポリシーに同意の上、申込みます。

申込時の確認事項をお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。

申込時の確認事項に同意の上、申込みます。

お申込者が未成年の方の場合は、保護者の同意が必要となります。
※後日保護者の方へ「未成年者契約承諾書」をご郵送させていただきます。

申込み者は未成年です申込み者は成人です

保護者名	例：山田　太郎
保護者名（フリガナ）	例：ヤマダ　タロウ
続柄	例：父
住所
電話番号
携帯電話番号

ご希望のご契約コースを以下よりお選び下さい。

＜光エリアにお住まいの方はこちら＞
◆最低利用期間2年のプラン
つかい放題プラン　4,180円（税込）
MAXプラン　4,950円（税込）
ときどき利用プラン　935〜6,050円（税込）
◆最低利用期間無しのプラン
短期つかい放題プラン　6,270円（税込）
短期MAXプラン　7,425円（税込）

＜無線エリアにお住まいの方はこちら＞
◆最低利用期間2年のプラン
つかい放題プラン　3,520円（税込）
ときどき利用プラン　935〜5,280円（税込）
◆最低利用期間無しのプラン
短期つかい放題プラン　5,280円（税込）

◆無線LANルータを希望しますか？（ご希望のお客様には推奨ルーターの販売のご案内をさせて頂きます）
希望します
希望しません

◆初回インターネット接続設定及びメール設定サポートを希望しますか？（初回に限り、1時間無料サポートします。その他のサポートは有償となります）
希望します
希望しません

お支払方法を以下よりお選びください。

クレジットカード
登録用URL送信先メールアドレス　

※クレジットカードの名義は申込者ご本人様に限ります。（あじさいネットお申込みの場合はあじさいネットの名義人様に限ります。）
※登録用URLをメールアドレスに送ります。メールアドレスをご記入ください。
※ご登録には有効期限があります。期限内にご登録をお願いします。

口座振替 金融機関 広島銀行 もみじ銀行 ゆうちょ銀行 広島市信用組合 広島市信用金庫 ひろしま農業協同組合 その他の金融機関

請求先名	契約者と同じ お太助フォン請求先と同じ 別の請求先（下記の記入をお願いします。）
請求先名（フリガナ）
請求先住所
請求先電話番号
請求FAX

以下の項目に必要事項をご入力下さい。

ご契約者名（氏名・会社名）	例：山田　太郎
ご契約者名（フリガナ）	例：ヤマダ　タロウ
生年月日（創立年月日）	大正 昭和 平成 年 月 日
性別	男性 女性 法人
郵便番号	例：123-4567
ご住所（設置場所）	※マンション・ビル名もご記入下さい
建物種別	一戸建て 集合住宅 店舗 その他
所有種別	所有 賃貸 工事承諾書 ※賃貸にチェックされた方は工事承諾書（PDF）黄色い枠内に貸主様のご記入・ご捺印を記入いただき、弊社まで返送ください。
電話番号（設置場所）	例：0826-000-0000
FAX番号（設置場所）	例：0826-000-0000
ご連絡先電話番号	例：0826-000-0000
ご都合の良い電話連絡の時間帯	午前 午後 夕方
ご連絡先メールアドレス	※半角英数字でご入力下さい。
代表社名（法人のみ）	※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先名
勤務先住所
勤務先電話番号
勤務先FAX番号
現在利用しているプロバイダ名
現在利用しているメールアドレス	※他社プロバイダより乗換えの場合は利用されているメールアドレスをご記入下さい。
メンテナンス等連絡メールアドレス	※メンテナンス情報、障害情報等をお知らせします。
ご利用中のパソコンのOS	Windows Vista Windows10 Windows8 Windows7 Mac OS X Android OS iOS（iPad等） その他
ご利用するパソコンの台数	・PC台 ・タブレット台 ・携帯台 ・その他台

注意事項をお読みの上、以下にご希望のメールアドレスをご入力ください。

第一希望	@a.ajisai.ne.jp
第二希望	@a.ajisai.ne.jp
第三希望	@a.ajisai.ne.jp
希望なし	メールアドレスはおまかせします

＜注意事項＞
※半角小文字英数3文字以上12文字以内となります。
※先頭の文字は英字のみとなります。
※記号はハイフン（―）、ピリオド（．）、アンダーバー（＿）のみ使用可能です。
※ご入力頂いたメールアドレスが既に取得済みの場合は、ご利用頂けません。
※必ず第三希望までご入力ください。
※追加メールアドレスの申込は、ホームページからお申込ください。
※希望メールアドレスの記載が無い場合は、弊社にて決めさせて頂きます。

オプションサービスへの同時加入を希望される方は、下記よりお選び下さい。

050ＩＰ電話サービス 申し込む 申し込まない	月額基本料　無料 ※ときどき利用プランの場合は、別途月額262円、お太助けフォンとセットなら812円がかかります。あじさいネットMAXプラン・つかい放題プラン申込者は月額費用は0円。通話料金は別途発生します。 ※最低利用期間はインターネットプランに準じます。ただし、ときどき利用プランは1年となります。

生活あんしんサービス「おうちプラン」	440円　/月　生活あんしんサービス サービス利用規約
生活あんしんサービス「自転車プラン」	440円　/月　生活あんしんサービス サービス利用規約
生活あんしんサービス「おうち＆自転車パック」	649円　/月　生活あんしんサービス サービス利用規約
i-フィルター	330円　/月　i-フィルター サービス利用規約
カスペルスキー	350円　/月　カスペルスキーサービス利用規約
WPS Office	385円　/月　WPS Office サービス利用規約
ウイルスバスターマルチデバイス月額版	550円　/月　ウイルスバスターマルチデバイス月額版利用規約
パスワードマネージャー月額版	165円　/月　パスワードマネージャー利用規約
上記オプションサービスを申し込まない