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契約約款の同意、未成年のご確認

契約約款をお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。

契約約款に同意の上、申込みます。必須

プライバシーポリシーをお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。

プライバシーポリシーに同意の上、申込みます。必須

お申込者が未成年の方の場合は、保護者の同意が必要となります。

申込み者は未成年です申込み者は成人です

ご契約コースの決定必須

ご希望のご契約コースを以下よりお選び下さい。

◆光エリアにお住まいの方はこちら
MAXプラン 4,500円(税抜)
つかい放題プラン 3,800円(税抜)
ときどき利用プラン 850〜5,500円(税抜)

◆無線エリアにお住まいの方はこちら
つかい放題プラン 3,200円(税抜)
ときどき利用プラン 850〜4,800円(税抜)

◆無線LANルータを希望しますか?(ご希望のお客様には推奨ルーターの販売のご案内をさせて頂きます)
希望します
希望しません

◆初回インターネット接続設定及びメール設定サポートを希望しますか?(初回に限り、1時間無料サポートします。その他のサポートは有償となります)
希望します
希望しません

お支払方法の決定必須

お支払方法を以下よりお選びください。

クレジットカード
口座振替

※クレジット払いをご希望の方には、別途「クレジットカード決済申込書」を送付致しますので、必要事項をご記入の上、弊社までご返送ください。
※口座振替をご希望の方には、別途「口座振替依頼書」を送付致しますので、必要事項をご記入の上、弊社までご返送ください。

お申込み者情報の入力

以下の項目に必要事項をご入力下さい。

ご契約者名(氏名・会社名)必須 例:山田 太郎
ご契約者名(フリガナ)必須 例:ヤマダ タロウ
生年月日必須
性別必須 男性 女性
郵便番号必須 例:123-4567
ご住所必須
※マンション・ビル名もご記入下さい
ご連絡先電話番号必須 例:0826-000-0000
ご都合の良い電話連絡の時間帯 午前 午後 夕方
ご連絡先メールアドレス必須
※半角英数字でご入力下さい。携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい。
ご担当者(法人のみ)
※個人の方は未記入でかまいません。
FAX番号
例:0826-000-0000
勤務先
※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先電話番号
※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先FAX番号
※個人の方は未記入でかまいません。
現在利用しているプロバイダ名
現在利用しているメールアドレス
※他社プロバイダより乗換えの場合は利用されているメールアドレスをご記入下さい。
現在の他社IP電話サービスの利用状況 利用していない 利用している
ご利用中のパソコンのOS
ご利用するパソコンの台数 5台以下 5台以上

安芸高田市への工事承諾書は提出されていますか?必須
工事承諾書は提出しています 工事承諾書は提出していません

安芸高田市へのお太助フォン申込書は提出されていますか?必須
お太助フォン申込書は提出しています お太助フォン申込書は提出していません

希望メールアドレスの確認必須

注意事項をお読みの上、以下にご希望のメールアドレスをご入力ください。

第一希望  @ajisai.ne.jp
第二希望  @ajisai.ne.jp
第三希望  @ajisai.ne.jp

<注意事項>
※半角小文字英数3文字以上12文字以内となります。
※先頭の文字は英字のみとなります。
※記号はハイフン(―)、ピリオド(.)、アンダーバー(_)のみ使用可能です。
※ご入力頂いたメールアドレスが既に取得済みの場合は、ご利用頂けません。
※必ず第三希望までご入力ください。

オプションサービスの同時申込

オプションサービスへの同時加入を希望される方は、下記よりお選び下さい。

050IP電話サービス
申し込む 申し込まない
月額基本料 無料
※ときどき利用プランの場合は、別途月額239円、お太助けフォンとセットなら715円がかかります。あじさいネットMAXプラン・つかい放題プラン申込者は月額費用は0円。通話料金は別途発生します。
迷惑メール・ウィルスメール対策 200円 /月 
ウィルスWEB対策 200円 /月
メール+WEB対策セット 300円 /月
上記対策サービスを申し込まない
i-フィルター 300円 /月 i-フィルター サービス利用規約
カスペルスキー 300円 /月 カスペルスキーサービス利用規約
KINGSOFT Office 350円 /月 KINGSOFT Office サービス利用規約
ウイルスバスターマルチデバイス月額版 500円 /月 ウイルスバスターマルチデバイス月額版利用規約
パスワードマネージャー月額版 150円 /月 パスワードマネージャー利用規約
上記オプションサービスを申し込まない