フレッツ・ADSL接続サービス 申込書（新規申込み）

■ご利用上の注意事項

ご利用開始は、お申し込みいただいてから7営業日以内となっており、当社より設定通知書が届いた時点となります。
お申込頂いてから7営業日経っても書類が届かない場合は、お手数ですが当社へご確認ください。

お申し込み完了までの流れ

STEP：1　契約約款・個人情報の取扱いについての同意（必須）

「契約約款」及び「個人情報の取扱いについて」をお読みいただき、以下のチェックを入れて下さい。

STEP：2　NTTのフレッツ・ADSLの申し込み状況確認（必須）

NTTのフレッツ・ADSLの申し込み状況をお選び下さい。
■フレッツ・ADSLへのお申込み手続き

フレッツ・ADSLへのお申込み手続きを行う場合、「◎」のある項目は必須項目となります。

このフォームでお申込頂きますと、後日NTTから会員様へのご連絡（コンサルティング）が電話にて実施されますが、この際、以下のような項目について聞かれますので、各自確認しておいてください。

NTTからのコンサルティング内容
・お申込電話番号
・回線種別
・ご利用案内送付先
・工事日
・工事料金
・割引サービス　（付加サービスの継続・廃止等）

電話回線ご契約者名
（回線名義）◎		 例：山田　太郎
電話回線ご契約者名フリガナ
（回線名義）◎		 例：ヤマダ　タロウ
お申込み者名
（ご連絡担当者名）◎		 例：山田　太郎
お申込み者名フリガナ
（ご連絡担当者名）◎		 例：ヤマダ　タロウ
日中のご連絡先電話番号と
種類◎		 　例：011-280-3300
連絡先メールアドレス◎
※半角英数字でご入力下さい。携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい。
ご利用回線の郵便番号◎ 例：123-4567　※郵便番号が不明な場合はコチラ
ご利用回線の住所◎
※マンション・ビル名もご記入下さい。
フレッツ・ADSL接続の
ご利用タイプ◎




・1または2をお選びの場合は、以下に現在ご利用中の電話番号をご記入下さい。
・3または4をご希望の場合はフレッツ・ADSLをご利用予定の場所でお使いの電話番号を入力してください。
例：011-280-3300

STEP：3　ご契約コースの確認（必須）

ご希望のご契約コースを以下よりお選び下さい。

   

STEP：4　ADSLプランの確認（必須）

ご希望のADSLプランを以下よりお選び下さい。

STEP：5　契約期間とお支払い方法の決定（必須）

ご希望の契約期間とお支払い方法を以下よりお選び下さい。

▼お支払い方法をお選び下さい（ひとつだけ）
▼お支払い方法をお選び下さい（ひとつだけ）

STEP：6　お申込者の情報入力

以下の項目に必要事項をご入力下さい。
項目名に「※」のあるものは必須項目となっております。未記入の状態では受付できませんのでご注意下さい。

ご契約者名（氏名・会社名）※ 例：山田　太郎
ご契約者名（フリガナ）※ 例：ヤマダ　タロウ
ご契約者名（ローマ字名）※ 例：Tarou　Yamada
生年月日※ 19 年 月 日
性別※
郵便番号（7ケタ）※ 例：123-4567　※郵便番号が不明な場合はコチラ
ご住所※
※マンション・ビル名もご記入下さい。
ご連絡先メールアドレス※
※半角英数字でご入力下さい。携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい。
ご連絡先電話番号※ 例：011-280-3300　※携帯電話可
FAX番号 例：011-280-1667
勤務先・学校・担当者名（法人） ※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先・学校のご連絡先電話番号 　内線 ※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先・学校のFAX番号 ※個人の方は未記入でかまいません。

STEP：7　メールアドレスのご希望

■注意事項

※メールアドレスは半角小文字英数の3文字以上8文字以内となります。

※記号はハイフン(-)のみ使用可能です。メールアドレスの最初の文字は、英字のみとなります。

※2つ目以降のメールアドレスにつきましては、ご契約後、当社ホームページよりお申込み頂けます。

※アドレスの＠より前の部分に「. (ドット)」はご利用いただけません。

注意事項をお読みの上、以下の項目に必要事項をご入力下さい。
項目名に「※」のあるものは必須項目となっております。未記入の状態では受付できませんのでご注意下さい。

メールアドレス：第1希望※ ＠phoenix-c.or.jp　※8文字以内の半角英数字でご入力下さい。
メールアドレス：第2希望※ ＠phoenix-c.or.jp　※8文字以内の半角英数字でご入力下さい。
メールアドレス：第3希望※ ＠phoenix-c.or.jp　※8文字以内の半角英数字でご入力下さい。
現在利用しているメールアドレス
※他社プロバイダより乗換えの場合は、ご利用されているメールアドレスをご記入下さい。

STEP：8　未成年の確認

お申込者が未成年の方の場合は、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
未成年の方の場合は別途、同意書を送付させて頂きます。

アンケート（任意回答となります）

差し支えなければ、以下のアンケートにご協力下さいませ。

Q1．フェニックスクラブを何でお知りになりましたか。（いくでもお選び下さい）
　（→新聞名を教えて下さい）
　（→雑誌名のお名前を教えて下さい）
　（→フェニックス会員のお名前を教えて下さい）
　（→お店のお名前を教えて下さい）
　（→具体的に教えて下さい）
Q2．当サイトの印象をお聞かせ下さい。（ひとつだけお選び下さい）
Q3．当サイト内の情報量はいかがでしたか？（ひとつだけお選び下さい）

入力いただいた情報の確認

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