Air5G(エアファイブジー)接続サービス申込書(新規申込み)

■ご利用上の注意事項

Air5G(エアファイブジー)のサービス内容・料金につきましてはサービス内容・料金のページをご参照下さい。
ご利用開始は、お申し込みいただいてから7営業日以内となっており、当社より設定通知書が届いた時点となります。
お申込頂いてから7営業日経っても書類が届かない場合は、お手数ですが当社へご確認ください。

お申し込み完了までの流れ

STEP:1 契約約款・個人情報の取扱いについての同意(必須)

契約約款レンタル規約及び「個人情報の取扱いについて」をお読みいただき、以下のチェックを入れて下さい。



STEP:2 ご契約コースの確認(必須)

ご希望のご契約コースを以下よりお選び下さい。

STEP:3 契約期間とお支払い方法の決定(必須)

ご希望の契約期間とお支払い方法を以下よりお選び下さい。

▼お支払い方法をお選び下さい(ひとつだけ)
▼お支払い方法をお選び下さい(ひとつだけ)

STEP:4 無線機の取扱(無線機の発送はワイコム株式会社からとなります)(必須)

該当する項目をご記入下さい。



STEP:5 お申込者の情報入力

以下の項目に必要事項をご入力下さい。
項目名に「」のあるものは必須項目となっております。未記入の状態では受付できませんのでご注意下さい。

ご契約者名(氏名・会社名) 例:山田 太郎
ご契約者名(フリガナ) 例:ヤマダ タロウ
ご契約者名(ローマ字名) 例:Tarou Yamada
生年月日 19
性別
郵便番号(7ケタ) 例:123-4567 ※郵便番号が不明な場合はコチラ
ご住所
※マンション・ビル名もご記入下さい。
ご連絡先メールアドレス
※半角英数字でご入力下さい。携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい。
ご連絡先電話番号 例:011-280-3300 ※携帯電話可
FAX番号 例:011-280-1667
勤務先・学校・担当者名(法人) ※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先・学校のご連絡先電話番号  内線 ※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先・学校のFAX番号 ※個人の方は未記入でかまいません。

STEP:6 メールアドレスのご希望

■注意事項

※メールアドレスは半角小文字英数の3文字以上8文字以内となります。

※記号はハイフン(-)のみ使用可能です。メールアドレスの最初の文字は、英字のみとなります。

※2つ目以降のメールアドレスにつきましては、ご契約後、当社ホームページよりお申込み頂けます。

※アドレスの@より前の部分に「. (ドット)」はご利用いただけません。

注意事項をお読みの上、以下の項目に必要事項をご入力下さい。
項目名に「」のあるものは必須項目となっております。未記入の状態では受付できませんのでご注意下さい。

メールアドレス:第1希望 @phoenix-c.or.jp ※8文字以内の半角英数字でご入力下さい。
メールアドレス:第2希望 @phoenix-c.or.jp ※8文字以内の半角英数字でご入力下さい。
メールアドレス:第3希望 @phoenix-c.or.jp ※8文字以内の半角英数字でご入力下さい。
現在利用しているメールアドレス
※他社プロバイダより乗換えの場合は、ご利用されているメールアドレスをご記入下さい。

STEP:7 未成年の確認

お申込者が未成年の方の場合は、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
未成年の方の場合は別途、同意書を送付させて頂きます。

アンケート(任意回答となります)

差し支えなければ、以下のアンケートにご協力下さいませ。

Q1.フェニックスクラブを何でお知りになりましたか。(いくでもお選び下さい)
 (→新聞名を教えて下さい)
 (→雑誌名のお名前を教えて下さい)
 (→フェニックス会員のお名前を教えて下さい)
 (→お店のお名前を教えて下さい)
 (→具体的に教えて下さい)

Q2.当サイトの印象をお聞かせ下さい。(ひとつだけお選び下さい)

Q3.当サイト内の情報量はいかがでしたか?(ひとつだけお選び下さい)

入力いただいた情報の確認

記入漏れなどはありませんか?
「送信内容確認」ボタンをクリックすると、入力内容の確認画面が表示されます。