フレッツ光接続サービス 申込書（新規申込み）

■ご利用上の注意事項

ご利用開始は、お申し込みいただいてから7営業日以内となっており、当社より設定通知書が届いた時点となります。
お申込頂いてから7営業日経っても書類が届かない場合は、お手数ですが当社へご確認ください。

お申し込み完了までの流れ

STEP：1　契約約款・個人情報の取扱いについての同意（必須）

「契約約款」及び「個人情報の取扱いについて」をお読みいただき、以下のチェックを入れて下さい。

STEP：2　NTTのフレッツ光の申し込み状況確認（必須）

NTTのフレッツ光の申し込み状況をお選び下さい。



▼申込みが完了しているご利用タイプをお選び下さい。
■フレッツ光へのお申込み手続き

フレッツ光へのお申込み手続きを行う場合、「◎」のある項目は必須項目となります。

このフォームでお申込頂きますと、後日NTTから会員様へのご連絡（コンサルティング）が電話にて実施されますが、この際、以下のような項目について聞かれますので、各自確認しておいてください。

NTTからのコンサルティング内容
・お申込電話番号
・回線種別
・ご利用案内送付先
・工事日
・工事料金
・割引サービス　（付加サービスの継続・廃止等）

設置場所ですでにご利用中の電話番号◎ 例：011-280-3300
電話回線ご契約者名（回線名義）◎ 例：山田　太郎
電話回線ご契約者名フリガナ（回線名義）◎ 例：ヤマダ　タロウ
お申込み者名（ご連絡担当者名）◎ 例：山田　太郎
お申込み者名フリガナ（ご連絡担当者名）◎ 例：ヤマダ　タロウ
日中のご連絡先電話番号と種類◎ 　例：011-280-3300
連絡先メールアドレス◎
※半角英数字でご入力下さい。携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい。
ご利用回線の郵便番号◎ 例：123-4567　※郵便番号が不明な場合はコチラ
ご利用回線の住所◎
※マンション・ビル名もご記入下さい。
フレッツ光接続のご利用タイプ◎


▼申込みのご利用タイプをお選び下さい。

STEP：3　ご契約プロバイダコースの確認

ご希望のご契約コースを以下よりお選び下さい。

コース名 回線種別 料金 最低利用期間
ハイパーファミリー ・Bフレッツ
・フレッツ光ネクスト
・フレッツ光ライト		 戸建 月契約 1,850円 6カ月
年契約 18,500円
マンション ・Bフレッツ
・フレッツ光ネクスト
・フレッツ光ライト		 集合住宅 月契約 1,580円 6カ月
年契約 15,800円
ベーシック ・Bフレッツ 戸建
集合住宅		 月契約 4,980円 6カ月
年契約 49,800円

STEP：4　契約期間とお支払い方法の決定

ご希望の契約期間とお支払い方法を以下よりお選び下さい。

▼お支払い方法をお選び下さい（ひとつだけ）
▼お支払い方法をお選び下さい（ひとつだけ）

STEP：5　お申込者の情報入力

以下の項目に必要事項をご入力下さい。
項目名に「※」のあるものは必須項目となっております。未記入の状態では受付できませんのでご注意下さい。

ご契約者名（氏名・会社名）※ 例：山田　太郎
ご契約者名（フリガナ）※ 例：ヤマダ　タロウ
ご契約者名（ローマ字名）※ 例：Tarou　Yamada
生年月日※ 19 年 月 日
性別※
郵便番号（7ケタ）※ 例：123-4567　※郵便番号が不明な場合はコチラ
ご住所※
※マンション・ビル名もご記入下さい。
ご連絡先メールアドレス※
※半角英数字でご入力下さい。携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい。
ご連絡先電話番号※ 例：011-280-3300　※携帯電話可
FAX番号 例：011-280-1667
勤務先・学校・担当者名（法人） ※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先・学校のご連絡先電話番号 　内線 ※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先・学校のFAX番号 ※個人の方は未記入でかまいません。

STEP：6　メールアドレスのご希望

■注意事項

※メールアドレスは半角小文字英数の3文字以上8文字以内となります。

※記号はハイフン(-)のみ使用可能です。メールアドレスの最初の文字は、英字のみとなります。

※2つ目以降のメールアドレスにつきましては、ご契約後、当社ホームページよりお申込み頂けます。

※アドレスの＠より前の部分に「. (ドット)」はご利用いただけません。

注意事項をお読みの上、以下の項目に必要事項をご入力下さい。
項目名に「※」のあるものは必須項目となっております。未記入の状態では受付できませんのでご注意下さい。

メールアドレス：第1希望※ ＠***.phoenix-c.or.jp　※8文字以内の半角英数字でご入力下さい。
メールアドレス：第2希望※ ＠***.phoenix-c.or.jp　※8文字以内の半角英数字でご入力下さい。
メールアドレス：第3希望※ ＠***.phoenix-c.or.jp　※8文字以内の半角英数字でご入力下さい。
現在利用しているメールアドレス
※他社プロバイダより乗換えの場合は、ご利用されているメールアドレスをご記入下さい。

STEP：7　未成年の確認

お申込者が未成年の方の場合は、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
未成年の方の場合は別途、同意書を送付させて頂きます。

アンケート（任意回答となります）

差し支えなければ、以下のアンケートにご協力下さいませ。

Q1．フェニックスクラブを何でお知りになりましたか。（いくでもお選び下さい）
　（→新聞名を教えて下さい）
　（→雑誌名のお名前を教えて下さい）
　（→フェニックス会員のお名前を教えて下さい）
　（→お店のお名前を教えて下さい）
　（→具体的に教えて下さい）
Q2．当サイトの印象をお聞かせ下さい。（ひとつだけお選び下さい）
Q3．当サイト内の情報量はいかがでしたか？（ひとつだけお選び下さい）

入力いただいた情報の確認

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「送信内容確認」ボタンをクリックすると、入力内容の確認画面が表示されます。