契約約款をお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。

契約約款に同意の上、申込みます。

プライバシーポリシーをお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。

プライバシーポリシーに同意の上、申込みます。

お申込者が未成年の方の場合は、保護者の同意が必要となります。

申込み者は未成年です申込み者は成人です

ご希望のご契約コースを以下よりお選び下さい。

◆光エリアにお住まいの方はこちら
光200Mプラン　6,380円（税込）
光100Mプラン 5,280円（税込）
光20Mプラン 4,180円（税込）
光100M2段階定額制プラン　1,320〜7,480円（税込）

◆無線エリアにお住まいの方はこちら
無線アクセスプラン（完全定額制）　4,730円（税込）
無線アクセス２段階定額制プラン　1,100〜6,930円（税込）

◆無線LANルータを希望しますか？（ご希望のお客様には推奨ルーターの販売のご案内をさせて頂きます）
希望します
希望しません

◆初回インターネット接続設定及びメール設定サポートを希望しますか？（出張サポートについては、別途サポート費用が発生致します）
希望します
希望しません

お支払方法を以下よりお選びください。

クレジットカード
登録用URL送信先メールアドレス　

※クレジットカードの名義は申込者ご本人様に限ります。（やませみネットお申込みの場合はやませみネットの名義人様に限ります。）
※登録用URLをメールアドレスに送ります。メールアドレスをご記入ください。
※ご登録には有効期限があります。期限内にご登録をお願いします。

口座振替 金融機関 静岡銀行 ＪＡ大井川 ゆうちょ銀行 島田信用金庫

以下の項目に必要事項をご入力下さい。

ご契約者名（氏名・会社名）	例：山田　太郎
ご契約者名（フリガナ）	例：ヤマダ　タロウ
生年月日	大正 昭和 平成 年 月 日
性別	男性 女性
郵便番号	例：123-4567
ご住所	※マンション・ビル名もご記入下さい
ご連絡先電話番号	例：0826-000-0000
ご都合の良い電話連絡の時間帯	午前 午後 夕方
ご連絡先メールアドレス	※半角英数字でご入力下さい。携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい。
ご担当者（法人のみ）	※個人の方は未記入でかまいません。
FAX番号	例：0826-000-0000
勤務先	※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先電話番号	※個人の方は未記入でかまいません。
勤務先FAX番号	※個人の方は未記入でかまいません。
現在利用しているプロバイダ名
現在利用しているメールアドレス	※他社プロバイダより乗換えの場合は利用されているメールアドレスをご記入下さい。
現在の他社IP電話サービスの利用状況	利用していない 利用している
ご利用中のパソコンのOS
ご利用するパソコンの台数	5台以下 5台以上

川根本町への告知端末機設置同意書(兼工事承諾書)は提出されていますか？
提出しています 提出していません

注意事項をお読みの上、以下にご希望のメールアドレスをご入力ください。

第一希望	@yamasemi.ne.jp
第二希望	@yamasemi.ne.jp
第三希望	@yamasemi.ne.jp
希望なし	メールアドレスはおまかせします

＜注意事項＞
※半角小文字英数3文字以上12文字以内となります。
※先頭の文字は英字のみとなります。
※記号はハイフン（―）、ピリオド（．）、アンダーバー（＿）のみ使用可能です。
※ご入力頂いたメールアドレスが既に取得済みの場合は、ご利用頂けません。
※必ず第三希望までご入力ください。

オプションサービスへの同時加入を希望される方は、下記よりお選び下さい。

050ＩＰ電話サービス 申し込む 申し込まない	月額基本料　330円

i-フィルター	330円　/月
カスペルスキー	330円　/月
WPS Office	385円　/月
ウイルスバスターマルチデバイス月額版	550円　/月
パスワードマネージャー月額版	165円　/月
上記オプションサービスを申し込まない