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契約約款の同意、未成年のご確認

契約約款をお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
契約約款に同意の上、申込みます。必須

プライバシーポリシーをお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
プライバシーポリシーに同意の上、申込みます。必須

申込時の確認事項をお読みいただき、以下のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
申込時の確認事項に同意の上、申込みます。必須

申込み者は未成年です。　 申込み者は成人です。
　※お申込者が未成年の方の場合は、保護者の同意が必要となります。
　※後日保護者の方へ「未成年者契約承諾書」をご郵送させていただきます。

現在お太助フォン設置有り　 お太助フォン設置無し

※光ケーブルの新設工事の申込みが必要です。新設工事費39,600円(税込)からのお見積りとなります。
※新規工事が必要な場合は工事承諾書のご提出が必要です。

所有種別必須 所有 賃貸
・工事承諾書（個人用）　 ・工事承諾書（法人用）
※賃貸にチェックされた方は工事承諾書（PDF）オレンジ色の枠に貸主様のご記入・ご捺印をいただき、弊社まで返送ください。
郵送先：〒739-1101　広島県安芸高田市甲田町高原田2500　甲田支所2F　CBBS株式会社
建物種別必須 一戸建て 集合住宅 店舗
その他　
ご都合の良い電話連絡の時間帯必須 ※土・日・祝日・年末年始を除く平日9：30～17：15
午前 午後 夕方
連絡が取りやすい曜日
連絡が取りやすい時間帯
その他（いつでもOK）
工事ご連絡先メールアドレス必須

お申込み者情報の入力

個人 法人

ご連絡先メールアドレス必須
メールアドレス（確認用）必須
お申込者名必須
お申込者名フリガナ必須
生年月日必須 西暦 年 月 日
性別必須 男性 女性 回答しない
郵便番号必須
ご住所（設置場所）必須
連絡先必須
ご連絡先メールアドレス必須
メールアドレス（確認用）必須
会社名必須
代表者名必須
担当者名必須
電話番号必須
創立年月日必須 西暦 年 月 日
郵便番号必須
法人所在地（設置場所）必須

お支払方法の決定必須

お支払方法を以下よりお選びください。

お太助フォン請求先と同じ（登録済のお支払い方法）

クレジットカード

※クレジットカードの名義は申込者ご本人様に限ります。（あじさいネットお申込みの場合はあじさいネットの名義人様に限ります。）
※登録用URLをメールアドレスに送ります。メールアドレスをご記入ください。
※ご登録には有効期限があります。期限内にご登録をお願いします。

登録用URL送信先メールアドレス　

口座振替

※別途口座振替依頼書のご提出が必要です。弊社より口座振替依頼書をご郵送いたします。

別途請求先

※法人様限定、別途発行手数料(220円)がかかります。

請求先名
請求先名（フリガナ）
郵送にて受取 郵送にて受取
メールにて受取 メールにて受取

ご契約コースの決定必須

ご希望のご契約コースを以下よりお選び下さい。

＜光エリアにお住まいの方はこちら＞
◆最低利用期間2年
　1Gプラン　7,700円（税込）
　400Mプラン　6,050円（税込）
　200Mプラン　4,730円（税込）
　100Mプラン　4,400円（税込）
　3Mプラン　1,496円（税込）
◆最低利用期間無しのプラン
　短期200Mプラン　7,425円（税込）
　短期100Mプラン　6,270円（税込）

＜無線エリアにお住まいの方はこちら＞
◆最低利用期間2年
　つかい放題プラン　3,520円（税込）
◆最低利用期間無しのプラン
　短期つかい放題プラン　5,280円（税込）

オプションサービスの同時申込

i-フィルター 330円/月　i-フィルター サービス利用規約
ウイルスバスターマルチデバイス月額版 550円/月　ウイルスバスターマルチデバイス月額版利用規約
IDプロテクション 550円/月　IDプロテクション利用規約
詐欺バスター 440円/月　詐欺バスター利用規約
カスペルスキー スタンダード1台版
カスペルスキー スタンダード3台版		 1台版440円/月
3台版550円/月　カスペルスキー スタンダード利用規約
050ＩＰ電話サービス 308円　/月　050ＩＰ電話利用申込書
※通話料金は別途発生します。
※最低利用期間はインターネットプランに準じます。
ケーブルライン（固定電話） 1,419円　/月　
※別途通話料、ユニバーサルサービス料、電話リレーサービス料がかかります。
※別途現地調査及び専用の申込用紙のご記入が必要です。
固定グローバルアドレス（法人用） 550円　/月　固定グローバルIPアドレス申込書
訪問サポートプラン（個人用） 550円　/月　訪問サポートプランメニュー表
上記オプションサービスを申し込まない

希望メールアドレスの確認必須

メールアドレスを申し込まない　 メールアドレスを申し込む

第一希望 　@a.ajisai.ne.jp
第二希望 　@a.ajisai.ne.jp
第三希望 　@a.ajisai.ne.jp
希望なし メールアドレスはおまかせします

＜注意事項＞
※半角小文字英数3文字以上12文字以内となります。
※先頭の文字は英字のみとなります。
※記号はハイフン（―）、ピリオド（．）、アンダーバー（＿）のみ使用可能です。
※ご入力頂いたメールアドレスが既に取得済みの場合は、ご利用頂けません。
※必ず第三希望までご入力ください。
※追加メールアドレスの申込は、ホームページからお申込ください。
※希望メールアドレスの記載が無い場合は、弊社にて決めさせて頂きます。

その他必須

ご利用中のパソコン等のOS Windows 11
Windows10
Windows8
Windows7
Mac OS
Android OS
iOS（iPad等）
その他（テレビ・ゲーム機等）
インターネット接続予定台数 ・PC台
・タブレット台
・携帯台
・その他台

◆無線LANルータを希望しますか？（ご希望のお客様には推奨ルーターの販売のご案内をさせて頂きます）
希望します
希望しません

◆初回インターネット接続設定及びメール設定サポートを希望しますか？（初回に限り、90分無料サポートします。その他のサポートは有償となります）
訪問サポートプラン対象一覧
希望します
希望しません

◆メンテナンス等連絡メールアドレス（メンテナンス情報、障害情報等をお知らせします。）
あじさいネットの基本メールアドレス
あじさいネット以外のメールアドレス

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